“Imunologické okno” je v současné době velmi kontroverzním tématem, které plní nejen internetové diskuze a otázka zavádění komplementární stravy a jejich spojitost se vznikem či prevencí potravinových alergií nebyla doposud zcela objasněna. Doba, kdy je doporučováno s komplementární stravou (KS) začít se v různých státech a kulturách liší.  Podstata je ovšem obdobná, tj. postupně seznámit do té doby výlučně kojené dítě s různými chutěmi a konzistencemi pevné stravy a umožnit organismu stále ještě kojeného dítěte seznámit se s tímto typem potravy, která obsahuje i řadu alergenů.


Vznik tolerance k alergenům v potravě

Na potravinové alergeny organismus za normálních okolností nereaguje, jelikož kontakt alergenů v potravě se složkami imunitního systému chránícími povrch sliznic trávicího traktu vede ke spuštění tlumivé reakce a znemožnění vzniku nežádoucí odpovědi. Tento děj se nazývá orální tolerance, známá také jako slizniční tolerance. Jedná se o důležitý děj chránící sliznice lidského těla před nežádoucí a poškozující imunitní reakcí na alergeny vyskytující se běžně v potravě. Narušení orální tolerance má za následek vznik potravinových alergií.


Český fenomén?

Na proces orální tolerance se váže pojem “imunologické okno”, čili doba, kdy je nejvhodnější tělo seznámit s alergeny a naučit jej na ně nereagovat. Pokud si tento pojem zadáte do internetového prohlížeče, vyskočí na vás řada diskuzních webů pro maminky, webů společností vyrábějících komplementární příkrmy, a vzácně internetové stránky nějakého lékaře. Zahraniční vyhledávače odborných studií tento pojem tak, jak je prezentován u nás, vůbec neznají. Už to může někomu být podezřelé, má-li to být důležité nařízení, kterým se mají rodiče řídit při zavádění KS svým dětem. Jeho definici si můžete přečíst ve stanovisku alergologů v dokumentu Česko-Slovenské Pediatrické Společnosti (ČPS) z roku 2014 [1], v němž se píše, že by se dětem měla zavádět KS včetně potravinových alergenů v období mezi 4. a 6. měsícem věku, aby se snížilo riziko vzniku alergií – toto stanovisko se liší od oficiálního doporučení ve zbytku ČPS, stejně jako Světové Zdravotnické Organizace (WHO) či odborné organizace Cochrane Collaboration [1-3], které na základě dat získaných z mnoha studií doporučují výlučné kojení do ukončeného 6 měsíce věku a poté postupně zavádět KS společně s kojením ideálně do 2 a více let věku dítěte.


Závěry studií v kostce

Ještě na přelomu tohoto století bylo doporučováno omezit určité potraviny v kojenecké stravě z obavy před vznikem alergií. Například Americká Pediatrická Akademie v roce 2000 [4] doporučovala odložit konzumaci vajec do 2 let a ryb a oříšků až do věku 3 let u dětí s rodinnou anamnézou. Od té doby byla provedena řada velkých randomizovaných studií [5-11]. Naneštěstí jsou tyto studie velice problematické ať už z hlediska jejich samotné realizace (vývoj alergií je ovlivněn velkým množstvím faktorů, nejen zavedením komplementární stravy), nebo z hlediska etiky (studie pracují s kojenci a testují se jejich reakce, které mohou být škodlivé až život ohrožující). Dosavadní vědecké studie zatím jednoznačně neprokázaly nutnost zavést komplementární stravu v době mezi 4 a 6M pro zamezení vzniku alergií, data nejsou plně průkazná. Nicméně v souvislosti se zavedením KS je prokázáno několik skutečností:

  • Při zavádění KS je třeba respektovat vývojovou zralost dítěte [12]:
    • musí být schopno „udržet hlavu ve stabilní poloze, koordinovat oči, ruce a ústa při hledání, uchopení a vkládání potravy do úst a být schopno polykat a tolerovat tuhou stravu
    • dítě by mělo projevovat o pevnou stravu zájem (pozorování členů rodiny při jídle, natahování se pro jídlo, otevírání úst při nabízení jídla)
  • Pokud dítě projevuje zájem o komplementární stravu před ukončeným 6M, lze ji zavést dříve, ne však před 17. týdnem věku (ukončený 4M) [13]
    • gastrointestinální a ledvinové funkce jsou dostatečně vyvinuté na to, aby zpracovaly komplementární stravu, zhruba od 17. týdne věku
    • při zavedení komplementární stravy před 17. týdnem věku roste riziko vzniku alergií a dalších obtíží
    • zavedení KS spolu s kojením v období 4.-6. měsíce nemá za následek zvýšené riziko infekcí s výjimkou infekcí horních cest dýchacích [5]
  • Není třeba odkládat zavádění potravin, které obsahují potravinové alergeny, naopak je žádoucí je zavést spolu s první KS [13].
  • První KS by měla primárně obsahovat dostatečné množství železa, kterého je v mateřském mléce přirozeně málo (kojenec spotřebuje své zásoby železa přibližně kolem 6. měsíce věku) [13]. Nutno podotkonout, že je železo v mateřském mléce přítomno ve vysoce vstřebatelné formě narozdíl od železa přijímaného v pevné stravě.
  • Vysoký příjem bílkovin v kojeneckém období vede v pozdějším věku k vyššímu riziku vzniku nadváhy až obezity [14-16].
  • Výlučné kojení do 6M a následné kojení po 6M spolu s KS je spojeno se sníženým rizikem vzniku gastroinstestinálních a respiračních infekcí a s nimi spojenou hospitalizací v nemocničních zařízeních [1-3, 17].
  • Pro prevenci vzniku alergických onemocnění je důležitá primárně pestrá strava [18, 19].
  • Z řady studovaných alergenů se pouze u několika studie shodují na ideální době, kdy by se měly zavést do stravy:
    • lepek doporučen ochutnávat v malých množstvích v období mezi 4 a 12M [13], někteří odborníci však nově tvrdí, že doba jeho zavedení do stravy je nepodstatná a nemá vliv na pozdější vznik celiakie [Sympozium “Imunita, mikrobi a zdraví”, leden 2019]
    • arašídy jsou doporučeny ochutnávat v době mezi 4 a 11M [13]
    • zavedení vajec do jídelníčku v době mezi 6-9M [5-11]
  • Indukce orální tolerance pravděpodobně závisí na množství podaného alergenu
    • např. konzumace 2 gramů arašídů či proteinu vaječného bílku týdně byla spojena se signifikantně sníženou prevalencí potravinových alergií než nižší dávka [5]
    • zároveň se také ukázala důležitost, v jaké formě jsou potravinové alergeny zaváděny – např. pasterovaný vaječný prášek je více alergenní než celé vařené vejce a může vyvolat silnější alergickou reakci až anafylaxi [7]


Shrnutí

Ať už studie podporující výlučné kojení do 6 měsíců, nebo studie podporující teorii o zavedení KS před dosažením 6 měsíců věku, oba typy publikací se vesměs shodují na tom, že dítě musí být vývojově zralé pro příjem KS. K tomu dochází právě většinou v období mezi 4. a 6. měsícem věku, je to však velice individuální. V každém případě by se mělo zavedení KS dít pozvolna (např. lžička týdně) a zároveň s kojením, které podporuje vznik tolerance na potravinové alergeny a umožňuje lepší trávení zkonzumované stravy. Ta by měla být primárně velice pestrá, jídlo by mělo být v různých konzistencích a chutích. Výzkum z roku 2014 ukazuje spojitost pestré stravy během prvního roku života se sníženou prevalencí astmatu a alergických onemocnění a podporou vývoje imunitní tolerance [18, 19]. WHO doporučuje zahrnout do stravy dítěte alespoň 4 druhy jídel z níže uvedeného seznamu [3]:

  • obiloviny, kořenová zelenina a hlízy
  • luštěniny a ořechy
  • čerstvé jídlo (maso, ryby, kuřecí, játra a vnitřnosti)
  • mléčné produkty – mléko, jogurt, sýr
  • vejce
  • ovoce a zelenina bohatá na vitamin A
  • další ovoce a zelenina

Je jasné, že je potřeba dalšího výzkumu této problematiky, jelikož stále nebyla průkazně objasněna vhodná strategie zavádění KS k redukci potravinových alergií. Je možné, že nejkritičtější období predikující vznik alergií u dětí je již v těhotenství a v prvních měsících po porodu. Zavedení KS tedy není jediným faktorem rozhodujícím o tom, zda dítě v budoucnu vyvine potravinové a jiné alergické reakce, či nikoli.  Neexistuje „všelék“ v podobě správného času pro zavedení veškeré pevné stravy pro předejití potravinových alergií. Některé z potravinových alergií s velkou pravděpodobností časem vymizí (např. alergie na mléko nebo vejce), jiné zůstávají a je třeba s nimi pracovat, zjistit a pokud možno odstranit jejich příčinu.


Závěrem

Dítě by mělo být výlučně kojeno do 6 měsíců věku, kdy by se mělo začít s ochutnáváním malých dávek komplementární stravy různých chutí a konzistencí, ovšem pouze za předpokladu, že je na to dítě vývojově připraveno. S příjmem komplementární stravy by se nemělo začínat dříve než po dosažení 4 měsíců věku (tj. 17 týdnů) a do 12 měsíců věku by dítě mělo ochutnat co možná největší škálu potravin pro prevenci pozdějšího vzniku alergií. Není třeba vyhýbat se potenciálním alergenům ve stravě, pokud nemá dítě predispozici v rodině – pak je dobré poradit se s odborníkem o postupu zavedení alergenu do stravy a dítě sledovat pro případnou alergickou reakci.


REFERENCE:

  1. Doporučení pracovní skupiny Dětské Gastroenterologie a Výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat. Česko-Slovenská Pediatrie, 2014.
  2. Smith, H.A. and G.E. Becker, Early additional food and fluids for healthy breastfed full-term infants. Cochrane Database Syst Rev, 2016(8): p. CD006462.
  3. in Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for Textbooks for Medical Students and Allied Health Professionals. 2009: Geneva.
  4. Nutrition, A.A.o.P.C.o., Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics, 2000. 106: p. 346-9.
  5. Perkin, M.R., et al., Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. N Engl J Med, 2016. 374(18): p. 1733-43.
  6. Du Toit, G., et al., Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med, 2015. 372(9): p. 803-13.
  7. Wei-Liang Tan, J., et al., A randomized trial of egg introduction from 4 months of age in infants at risk for egg allergy. J Allergy Clin Immunol, 2017. 139(5): p. 1621-1628 e8.
  8. Bellach, J., et al., Randomized placebo-controlled trial of hen’s egg consumption for primary prevention in infants. J Allergy Clin Immunol, 2017. 139(5): p. 1591-1599 e2.
  9. Palmer, D.J., et al., Early regular egg exposure in infants with eczema: A randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol, 2013. 132(2): p. 387-92 e1.
  10. Palmer, D.J., et al., Randomized controlled trial of early regular egg intake to prevent egg allergy. J Allergy Clin Immunol, 2017. 139(5): p. 1600-1607 e2.
  11. Natsume, O., et al., Two-step egg introduction for prevention of egg allergy in high-risk infants with eczema (PETIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2017. 389(10066): p. 276-286.
  12. Palmer, D.J., S.L. Prescott, and M.R. Perkin, Early introduction of food reduces food allergy – Pro and Con. Pediatr Allergy Immunol, 2017. 28(3): p. 214-221.
  13. Fewtrell, M., et al., Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2017. 64(1): p. 119-132.
  14. Hornell, A., et al., Protein intake from 0 to 18 years of age and its relation to health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res, 2013. 57.
  15. Inostroza, J., et al., Low-protein formula slows weight gain in infants of overweight mothers. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 59(1): p. 70-7.
  16. Hopkins, D., et al., Effects on childhood body habitus of feeding large volumes of cow or formula milk compared with breastfeeding in the latter part of infancy. Am J Clin Nutr, 2015. 102(5): p. 1096-103.
  17. Tromp, I., et al., Breastfeeding and the risk of respiratory tract infections after infancy: The Generation R Study. PLoS One, 2017. 12(2): p. e0172763.
  18. Roduit, C., et al., Increased food diversity in the first year of life is inversely associated withallergic diseases. J Allergy Clin Immunol, 2014. 133(4): p.1056-64.
  19. Nwaru, B.I., et al., Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma and allergies. J Allergy Clin Immunol, 2014. 133(4): p. 1084-91.





error: Content is protected !!